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Modèle de certificat médical à usage scolaire en référence au décret du 11octobre 1988 et à l’arrêté du 13 septembre 1989
CERTIFICAT MEDICAL D’INAPTITUDE A LA PRATIQUE DE L’EDUCATION PHYSIQUE ET SPORTIVE
Le professeur d’Education Physique et Sportive peut adapter son enseignement de façon à ce que tout élève puisse y participer en fonction de ses possibilités et de ses capacités résiduelles Je soussigné (e), docteur en médecine, Lieu d’exercice
Certifie avoir, en application du décret n° 88-977 du 11 octobre 1988, examiné l’élève : Nom, prénom Né(e) le Et constaté ce jour que son état de santé entraîne : Une inaptitude totale Une inaptitude partielle du du ……………………. …………………….. au au …………………….. …………………….. inclus inclus
Dans ce cas d’inaptitude partielle, pour permettre une adaptation de l’enseignement aux possibilités de l’élève, préciser en termes d’incapacités fonctionnelles si l’inaptitude est liée : • A des types de mouvements (amplitude, vitesse, charge, posture)
………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… • A des types d’efforts (musculaires, cardio-vasculaires, respiratoires) ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………… • A la capacité à l’effort (intensité, durée) ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… • A des situations d’exercice et d’environnement (travail en hauteur, milieu aquatique, conditions atmosphériques) ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… • Autres
………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………
Date, signature et cachet du médecin :
Modèle de certificat médical à usage scolaire en référence au décret du 11octobre 1988 et à l’arrêté du 13 septembre 1989
CERTIFICAT MEDICAL D’INAPTITUDE A LA PRATIQUE DE L’EDUCATION PHYSIQUE ET SPORTIVE
Le professeur d’Education Physique et Sportive peut adapter son enseignement de façon à ce que tout élève puisse y participer en fonction de ses possibilités et de ses capacités résiduelles Je soussigné (e), docteur en médecine, Lieu d’exercice
Certifie avoir, en application du décret n° 88-977 du 11 octobre 1988, examiné l’élève : Nom, prénom Né(e) le Et constaté ce jour que son état de santé entraîne : Une inaptitude totale Une inaptitude partielle du du ……………………. …………………….. au au …………………….. …………………….. inclus inclus
Dans ce cas d’inaptitude partielle, pour permettre une adaptation de l’enseignement aux possibilités de l’élève, préciser en termes d’incapacités fonctionnelles si l’inaptitude est liée : • A des types de mouvements (amplitude, vitesse, charge, posture)
………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… • A des types d’efforts (musculaires, cardio-vasculaires, respiratoires) ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………… • A la capacité à l’effort (intensité, durée) ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… • A des situations d’exercice et d’environnement (travail en hauteur, milieu aquatique, conditions atmosphériques) ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… • Autres
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Date, signature et cachet du médecin :
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